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Analyse de l'incident - une approche interrompue

Analyse de l'incident - une approche interrompue

 

L'incident 2. L'équipage a effectué toutes les procédures nécessaires pour un touché. équipe go-around a été déposé avant d'atterrir sur le sol. Le commandant a ordonné au mécanicien: ORE-100. Rentrez le train d'atterrissage ". Mécanicien regardant les instruments, ce qui indique la position de la manette des gaz, se levier « 100 » et sans quitter des yeux les instruments, traduit châssis du commutateur en position de nettoyage. Immédiatement après la commutation du mécanicien de châssis de commutateur ne peut toutefois pas de contrôler la position du châssis d'un signal lumineux - il ne fonctionne que dans quelques secondes après que le commutateur de mise en prise. Plus tard, lorsque la situation de la lumière d'avertissement du train d'atterrissage avait été déclenché, le mécanicien n'a pas tourné vers elle, comme il a été entièrement occupé par la direction de (instrument) du moteur.

La nécessité de surveiller en permanence les performances des moteurs a été causé par le fait que le mode maximum la plus probable de l'échec et le traitement instantané moteur en panne est nécessaire à basse altitude. Sur la mise en œuvre du mécanicien n'a pas signalé à l'équipe. Ainsi, l'avion est allé au second tour avec le train d'atterrissage rentré. Il convient de noter que, selon les instructions et l'équipage doit se rétracter à l'approche interrompue. En fait, cela se fait pour diverses raisons, pas toujours. Par conséquent, dans le second tour du capitaine, conscient du fait que le mécanicien du train d'atterrissage est pas signalé, et ce qui en fait la conclusion que le mécanicien du châssis n'est pas nettoyé, il n'a pas donné l'équipe sur le train d'atterrissage, et seulement dit, juste au cas où, « » train d'atterrissage? . Lui-même, malgré les instructions pertinentes, la position du châssis ne soit pas vérifié, comme il a été entièrement occupée par le pilotage: palier - la phase la plus intense de vol. Mécanicien a demandé au commandant répondit avec confiance: « » train d'atterrissage », étant fermement convaincu que l'approche manqué le châssis, cette fois-ci pas nettoyé. Par conséquent, l'avion a atterri sur le fuselage.

Comme dans l'incident, la signalisation du châssis et l'affichage de l'alarme de vol et l'atterrissage a fonctionné correctement, l'alarme sonore a été désactivé, et le commandant également revérifié mécanicien d'emploi. Et juste le fait de l'atterrissage sur le fuselage a provoqué une première hypothèse de l'échec du mécanisme de train d'atterrissage, puis a réalisé l'erreur de la balle.

Ainsi, en raison de la non-délivrance du châssis, comme dans l'incident 1, sans oublier ou de négligence et de fausse confiance. Mais contrairement à l'incident 1 mécanicien est pas sûr qu'il a publié le châssis, et qu'il ne soit pas nettoyé à l'approche interrompue, soit si dans le premier cas, mécanicien estime ne pas faire de la procédure effectuée, dans le second cas, il croit que la procédure fait vraiment exceptionnel. Le phénomène de la confiance en défaut effectivement réalisé la procédure est appelé le phénomène de non-conformité. Il était la cause de l'erreur.

L'incident, en utilisant le concept de psevdodeystvie peut être expliqué comme suit.

Etant donné que dans la situation de décoller ou d'une procédure d'approche interrompue ORE-100 et le nettoyage du châssis sont reliés dans le temps et se succèdent, et la partie moteur de ces procédures est assez simple, ils réellement considérés comme un seul vol procédure d'ingénieur. Considérant cela, et en tenant compte du fait que dans cet incident était un mécanicien obsédé par le contrôle du fonctionnement du moteur, on peut faire valoir que dans ce cas la procédure pour le train d'atterrissage n'a pas former une intention distincte et indépendante - il a été entendu dans le cadre d'un acte complexe.

A comparu sans avocat et de l'expérience pour atteindre qui est tombé sur les raisons suivantes, la position réelle du châssis est pas déterminée par la position de l'interrupteur à bascule '' châssis 'et les lumières de couleur sur le vol et l'atterrissage annonciateur. Lumières de couleur

considéré comme un indicateur de la position réelle du châssis. La signification des couleurs par le fait que l'équipe de mise en œuvre mécanique matériel de nettoyage ou d'atterrissage souvent rapporté, en montrant non seulement à l'exécution de la commande ( « » châssis sorti « ), mais aussi sur la couleur des feux ( « châssis » libéré - allumé en vert » ). Etant donné que dans le mécanicien incident décrit le vol et l'atterrissage avec l'approche interrompue est pas appliquée, cela signifie que le contrôle des procédures de nettoyage du châssis de performance sont réalisés et, par conséquent, ne pouvait pas être atteint expérience ™. Ainsi, l'expérience de la procédure de rétraction était défectueuse, inférieure.

Mais en termes de la structure formelle de l'activité subjective, effectuée ingénieur de vol, est pas cassé. Il y a un état d'intention en ce qui concerne la procédure « » gaz-100 « », suivi d'un état de la pertinence de, et derrière elle - capable d'atteindre. Cependant, la pertinence de correspondance deux acte différent, mais en raison du fait que l'un d'entre eux est représenté par une intention distincte et expérience acquise, il y a une connexion, l'appariement des deux actions en une seule. Psevdodeystvie est formé, qui est connu comme une action manette des gaz-100, effectuant les mêmes procédures de nettoyage du châssis ne sont pas présentés dans l'expérience. Le manque d'expérience de la procédure est perçue comme un échec. Par conséquent, le mécanicien quand le capitaine tourne son attention au châssis, est responsable; Le train d'atterrissage, parce que je suis sûr que ce n'est pas un train d'atterrissage rétractable lorsque l'approche interrompue.

 

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