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opérationalisation du principe - le principe de la lutte contre les erreurs dans l'aviation

opérationalisation du principe - le principe de la lutte contre les erreurs dans l'aviation

 

 

Ainsi, l'étude expérimentale des phénomènes de réalisations, les échecs et indistinction nous permet de formuler les conclusions suivantes:

 

  • 1. La reproductibilité démontrée des phénomènes dans l'expérience et la capacité de les contrôler indique que les mécanismes du schéma hypothétique sont correctement décrits.

  • 2. La mise en œuvre de la procédure au niveau des opérations est une condition préalable à la survenue de phénomènes. L'élimination de cette condition est une manière radicale de traiter les erreurs correspondantes.

 

Les principes généraux de lutte avec des erreurs

 

Comme nous l'avons discuté de l'erreur est le résultat d'une nature opérationnelle de la procédure et l'inclusion des procédures incorrectes dans la structure psevdodeystviya connu comme plein effet, la façon cardinale de traiter les erreurs de ce type est un changement dans l'état de la procédure en tant qu'élément structurel d'activité, à savoir son transfert au niveau des opérations au niveau de action - procédures d'opérationnalisation. Par conséquent, nous pouvons parler de la façon de concrétiser le principe des principes généraux pour lutter contre les erreurs, accompagné d'une expérience insuffisante (des connaissances), ainsi que la sensibilisation fournit une compréhension adéquate des plans comportemental activités externes.

 

Selon que l'erreur est réversible ou irréversible, c'est-à-dire selon à quel moment, du point de vue du système, il est nécessaire que l'opérateur soit conscient de ses expériences inadéquates lors de l'exécution de procédures incorrectes, les moyens d'opérationnalisation peuvent être utilisés de différentes manières, Par exemple, la prise de conscience que le train d'atterrissage n'a pas été effectivement libéré peut retard, puisque l'ingénieur de vol a le temps de corriger l'erreur, c.-à-d. la prise de conscience peut être rétrospective. Et dans le cas de la rétraction du châssis en cours de route, il n'est plus possible de corriger l'erreur commise, par conséquent, la conscience de l'erreur de la procédure devrait être pertinente. En conséquence, dans le premier cas (si l'erreur est réversible), la méthode d'une opérationnalisation est appelée rationalisation rétrospective, et dans le second cas, elle est appelée rationalisation effective.

 

Aoperatsionalizatsiya peut être fait en organisant des activités de financement à la fois internes (mentale) et externes. Cependant aoperatsionalizatsiya, en supposant que seuls les fonds internes est moins fiable, car l'opérateur ne peut pas en profiter. Par conséquent, nous considérons aoperatsionalizatsiyu uniquement par des moyens externes de l'activité.

À prévenir les incidents tels que 'palier avec le train d'atterrissage »

Puisque l'erreur est que le mécanicien ne pas utiliser une commande, puis aoperatsionalizatsiya dans ce cas ne peut que porter rétrospective.

Comme nous l'avons déjà dit, une opérationnalisation peut, en principe, être réalisée à l'aide d'éléments de commande et d'éléments d'affichage. Dans le premier cas, la solution au problème pourrait être obtenue, par exemple, en bloquant (à partir de la commande du train d'atterrissage) un autre élément de commande que le mécanicien de vol doit activer après le relâchement du train d'atterrissage. Alors une tentative infructueuse d'activation de cet élément (dans le cas de ne pas libérer le châssis) serait un obstacle artificiel, qui devrait entraîner la réalisation de l'erreur. Dans le second cas, la solution au problème est obtenue à l'aide d'une alarme spéciale (d'urgence).

Afin que le signal a été reçu et interprété sans ambiguïté, alarme doit répondre à deux exigences: l'effet accrocheur et d'assurer la compréhension en temps opportun de la signification de l'opérateur ou les causes de l'incident.

Cependant, ces conditions ne sont pas toujours respectées. Ainsi, dans certains cas, l'une des fonctions de négligence générale; par exemple, actif (attention attirant) de signalisation position de vitesse dans l'un des types d'avions civils dans le passé récent n'existait pas. Parfois, cependant, il est des fonds excédentaires. Par exemple, immédiatement après le passage de la conduite de longue distance est nécessaire pour commuter la Radiocompas à court - depuis le passage des stations lointaines commence à sonner une sirène et le clignotement des ampoules lumineuses spéciales. Dans ce cas, les concepteurs ont procédé, apparemment, d'un désir de reproduire des sources de signaux de fiabilité et dans lequel chaque modalité - et alarme sonore et lumineuse - à l'occasion été assigné la fonction et l'activité.

 

À l'heure actuelle la lumière ambiante, la situation d'alarme de châssis est unique, mais il ne fournit pas un effet attrayant. Un tel effet sur un des concepteurs du plan doit alarmer, mais elektrosirena - le signal multifonctionnel, mixte. Cette fonction de distribution peut être la cause d'un comportement inadéquat du pilote, comme le montre l'exemple suivant. Lors de l'atterrissage au moment même où le mécanicien exploité moteurs retenti elektrosirena. Comme déjà mentionné, il peut être inclus dans deux situations: soulignant le fait que le châssis ne soit pas libéré, et la défaillance du moteur. Dans ce cas, le signal de elektrosireny a une valeur de « châssis est pas libéré". Le mécanicien a pris comme un signal d'une panne de moteur. Cela a provoqué une activité mécanique indicative intense par rapport à un dispositif de signalisation d'un état d'urgence de groupe moteurs et appareils de propulsion, et seulement après le mécanicien plusieurs fois convaincu du bon fonctionnement des moteurs, il est passé à l'autre alarme et a trouvé la cause de l'inclusion elektrosireny.

Mais au-delà, elektrosirena a un inconvénient: il peut être désactivé par l'équipage, et à cause de cette signalisation de la propriété châssis perd son activité, à savoir attirer effet.

 

Tout cela signifie que le mode de signalisation actuelle est peu satisfaisante.

 

Il est évident que le principe de l'opérationnalisation peut être considérée systématiquement mis en œuvre que si l'alarme est obligatoire, à savoir, va attirer l'attention, indépendamment de savoir si ou non l'intention du pilote pour lui sont applicables, et en même temps être sans équivoque et clairement distincte de toute autre urgence et surtout les alarmes non-urgents, qui spécialisé, en d'autres termes, si le principe est collée à l'alarme spécialisé coercitive.

 

Pour prévenir l'apparition de l'atterrissage avec le train d'atterrissage que les recommandations spécifiques découlant du principe de l'alarme spécialisée coercitive, étant donné la nature de l'alarme de système actuel dans le cockpit pourrait être invité à la prochaine.

 

Le signal que le châssis est pas libéré pour vol et l'atterrissage indicateur situé directement en face de l'ingénieur de vol devrait faire le flash. Un tel signal, dans ce cas fournir une commutation forcée d'attention. Spécialisée sera également réalisé en utilisant vol et l'atterrissage de l'alarme - un indicateur de position du train d'atterrissage spéciale, qui est caractérisé par la forme spécifique du signal.

 

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