Informations clés sur le crash du Yak-42. Aerosvit. année 1997.
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Informations clés sur le crash du Yak-42. Aerosvit. année 1997.

Faits de base sur le crash du Yak-42. Aerosvit. 1997 année.

 

 

1. L'avion a été reçu par la compagnie aérienne "Aerosvit"A l'entreprise d'Etat de Lviv aéronefs pour les vols réguliers.

2. L'équipage de conduite a passé le approprié par les organismes autorisés de l'Ukraine.

3. L'équipage de conduite avait plus de 24 heures de repos avant de se déclarer prêt et était en service pendant 8 h 03 avant l'incident.

4. Aucun membre de l’équipage au complet n’avait déjà travaillé à l’aéroport de Macédoine.

5. Le vol a été envoyé d'Odessa avec le récepteur VHF / NAV inopérant, ce qui est en contradiction avec la liste d'équipement minimum (MOP).

6. Il y avait quatre passagers supplémentaires à bord. Ils ne figuraient pas dans le manifeste des passagers et n'étaient pas inclus dans le calendrier de chargement et d'équilibrage.

7. Les conditions météorologiques à l'aéroport de Macédoine étaient au-dessus du minimum requis pour l'approche et l'atterrissage, mais l'obscurité et une forte couverture nuageuse ont empêché de voir la région comme montagneuse.

8. Il n'y a aucune preuve de briefing ou d'utilisation de listes de contrôle dans le cockpit de l'AEW-241 pendant la descente et l'approche à l'aéroport de Macédoine puisque les 30 dernières minutes ont été enregistrées sur le CRM.

9. Le vol a reçu un ordre de l'IAC / PDH de la procédure d'approche standard (STAR) LAMBI 1F et a été autorisé à effectuer une approche de piste VOR-DME-ILS.

La catastrophe de Thessalonique. Yak-42. Aerosvit. 1997 année.

10. L'avion n'a pas respecté le mouvement de "l'arc DME 19" comme stipulé approche de procédure "STAR" Lambo 1F. Au lieu de cela, il a commencé à générer du trafic directement à Thessalonique (THS / NDB).

11. A l'aéroport «Macédoine» est pas installé contrôle d'approche radar.

Les procédures d'approche pour l'aéroport indique à tort la présence d'un contrôle d'approche radar sans préciser que le radar est une cible militaire, et ils pourraient être utilisés uniquement à la demande de M. cas d'urgence. AIS Grèce indique clairement que le service de radar militaire est fourni uniquement sur demande (SERVICE TUC.RIT)

12. L'avion a volé au cours de la balise au moins deux fois, et l'équipage n'a pas été en mesure de remplir l'approche établie.

13. Selon les négociations dans le cockpit, enregistré sur la MRC. véhicule ans go lei et confus et ne fut pas la revendication obstinée anioniques nos outils et nos outils d'information.

14. L'équipage de conduite a fait sur les appels standard concernant la trajectoire de descente et de bas en approche.

15. L'équipage de conduite avait aucune idée qu'ils ont volé la piste jusqu'au moment où une tour reçu des informations qu'ils ont passé sur l'aéroport.

16. L'équipage de conduite a commencé à réaliser le deuxième tour, mais il n'a pas suivi les manuels de procédure publiée manquées que l'équipe n'a pas respecté, qui lui sont données par l'ATC.

17. Bien que les deux équipes avaient été reçues par le ministère des Affaires intérieures de la motion et l'entrée sud de la zone d'attente, le vol a continué à se déplacer le long de la trajectoire de vol à l'ouest

18. Conversations dans le cockpit, enregistrés dans la MRC. Ils montrent que l'équipage est resté dans un état de confusion, la désorganisation et la désorientation lors du second tour, et dans la préparation des permis subséquents délivrés par le département de la police. Ils ont perdu le contrôle de la situation et du terrain, et ils ont connu des moyens d'incertitude de radionavigation et de l'information qui est affichée sur eux. Ils sont également deux fois demandé "vectorisation" et "sûr", même si l'aéroport «Macédoine» ne vaut pas pour les aérodromes d'installations de radar.

19. Peut-être que l'équipage était sous l'impression que le radar est installé, comme l'a déclaré incorrectement dans le Yeopessna de régime à l'atterrissage.

20. L'équipage était conscient qu'ils se déplacent à l'ouest bien sûr.

21. La plupart du temps, l'équipage était inquiet paramètre / ATM témoignage que des informations sur SLM / BOP, qui sous-tend le processus de l'approche interrompue.

22. Périodiquement, l'équipage a incorrectement et a donné des informations sur la distance réelle de leur mesure de distance (DME) équipement (kilomètres au lieu des miles et vice versa). Ceci, avec les certificats du paragraphe 1.16.10 confirme l'impression que la source des indications ci-dessus était la distance. Distance Measuring Equipment inapproprié pour les vols internationaux (D.M.E.).

23. L'équipage de conduite dans une tentative de résoudre les problèmes de navigation souvent mis leur attention et informations BOP / DME à l'ATM et vice versa. Ceci, couplé avec l'échec du récepteur № 1 VHF / NAV affectée de manière significative l'état de confusion dans le cockpit et la désorientation.

24. L'équipage de conduite n'a pas déclaré une situation d'urgence, ainsi que dans l'un de leurs messages, ils ne précisent pas qu'ils ne peuvent pas exécuter des commandes et les permis délivrés par le département de la police.

25. La cabine était pas l'homme qui a donné les ordres. La contribution de l'instructeur de pilote privé, et le fonctionnement global de la cabine d'équipage n la plupart du temps a été négative.

26. Aéroport de contrôleurs de la circulation aérienne "Macédoine" agissant en conformité avec les règles internationales prévues à l'annexe II et les PANS-RAC. À la radio trafic manquait. Cependant, ils ont battu hors de propos et ne portent pas atteinte à la chaîne des événements menant à l'accident.

27. Le premier contact entre le AEW-241 et le service de dispatching "Macédoine" est pas annoncé si elles disposent d'informations ATIS (Automatic Terminal Information Service dans la zone terminale), ainsi que le gestionnaire ne demande pas de confirmation de réception de l'information ATIS.

28. Lecture erronée de la pression QNH (en 18: 56 ': 12 "), qui n'a pas été enregistrée par l'approche répartiteur, quelques secondes plus tard, il a été corrigée par l'équipage de conduite.

29. Les contrôleurs de la circulation aérienne "Macédoine" appuyés sur les rapports de l'emplacement (la plupart du temps mal) reçues de l'équipage comme ils ont joué en l'absence de l'équipement radar de l'ATC.

30. ATC «Macédoine» a fait des efforts considérables pour aider le AEW-241 dans les normes nationales et internationales existantes, cependant, l'équipage de conduite n'a pas répondu à la façon dont vous vous attendez de pilotes de ligne. De 91 annonce par ATC. 63-63,9% ont été adressées AEW- 241. tandis 28-30.7% se réfère aux cinq (5) autres avions qui étaient dans la même période dans le domaine de la TMA (point de contrôle du terminal) "de Macédoine *.

31. Le vol a demandé deux «vectoring» (à 1 & 55 ': 03 "et à 19: 08': 03"), ce que le contrôleur d'approche et l'officier de quart devraient interpréter comme un service radar. Tous deux n'ont pas suffisamment apprécié la gravité de la situation dans le cockpit, n'ont pas fait preuve de leur propre initiative et n'ont pas proposé l'aide d'un radar militaire. L'évaluation de la situation par le contrôleur a été en grande partie limitée par l'insistance inexplicable de l'équipage sur ce qu'il était capable de suivre aux commandes et aux autorisations ATC. au lieu de déclarer une urgence.

32. Avant la collision des ruptures et des dysfonctionnements de l'avion, ses systèmes et instruments sauf la rupture VHF / HAB ne sont pas détectés.

34. Il n'a pas été trouvé de preuves d'interférence radio magnétique externe lorsque les aides et les instruments de navigation de l'appareil radio.

35. Il n'y avait aucune preuve que l'installation dans le panneau de l'avion entre le vol des personnes a été autorisé par le fabricant.

36. La commission d'enquête a demandé aux représentants de l'Ukraine dans un certain nombre de documents liés à la navigabilité de l'aéronef (par exemple, la dernière preuve de travaux d'entretien, une copie de la forme avec la permission de l'avion pour le vol), mais ces documents ne sont pas fournis.

Représentant accrédité de la déclaration ukrainienne a été faite en retour de ces documents. mais le contenu de la déclaration ne reflète pas la réalité des faits

37. Les procédures relatives au vol, ne sont pas effectuées correctement * L'enquête a révélé l'existence de différences entre le nombre réel de passagers sur le Borg et le nombre de documents (quatre passagers supplémentaires), cependant, cela devrait faire l'objet d'une enquête plus approfondie par les autorités compétentes

38. Impossible d'établir combien de membres de l'équipage étaient dans le cockpit pendant une urgence en vol, combien d'entre eux étaient assis, et où ils étaient assis.

39. En réponse à la dernière alarme deux ZSPS commandant omis de se conformer avec la montée maximale possible. Si il avait pris la manœuvre correcte lors du déclenchement d'alarme dans 19: 12: 08. il serait probablement en mesure de traverser les montagnes.

 

  1. Les détails complets du navire
  2. Informations sur le téléchargement et le navire de l'équilibre
  3. Informations sur les conditions météorologiques Aéroport "Macédoine" 
  4. Information sur l'emplacement et le choc très
  5. Placer les débris et les facteurs vizhivaemosti
  6. Analyse: considérations générales sur les accidents
  7. Vue d'ensemble de la confusion dans le cockpit
  8. L'étude de l'efficacité du gestionnaire
  9. Faits de base sur le crash du Yak-42
  10. Les principales causes de la catastrophe

 

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