Figure classe pilote
autre
Type d'incident - engins de nettoyage sur la course

Type d'incident - rétraction du train d'atterrissage en marche

 

L'incident 3. L'avion est venu à la terre à une altitude inférieure à celle prévue. Mécanicien observa attentivement que le capitaine amène l'avion au sol. Le commandant au moment voulu a donné la commande suivante: « RUD-zéro. Vis - avec un accent ". Mécanicien, en continuant à observer le mouvement de l'avion, mettre la manette des gaz, train d'atterrissage et rapporté au commandant: « TUD zéro. Les vis sont retirées ". Après un certain temps, lorsque l'avion sur le mouvement de la piste a commencé à descendre sur le fuselage, ce qui « » métallique « sons. Mécanicien, tout d'abord suggéré que cela venait du fait que la roue a éclaté, et plus tard pour constater que l'avion a atterri sur le fuselage, a suggéré qu'il y avait une panne dans le châssis du système. Et alors seulement, attirant l'attention sur les commandes et voir que le châssis du commutateur est réglé sur « » nettoyé « et passer des hélices - dans « Sur la clôture », il se rendit compte qu'au lieu d'avoir à retirer les vis de la serrure, mettre le châssis .

Vraiment faire une mauvaise procédure (contrôle du châssis de vélo), mécanicien convaincu qui effectue le nécessaire (retirer les vis de la serrure), par conséquent, ces deux procédures à ce point pour distinguer mécanicien. Ainsi, la base de cette erreur n'est pas la distinction entre les deux procédures différentes en fait. Qualifications pour cette erreur que l'enchevêtrement des moyens de fixation que l'événement extérieur (à un moment où vous devez retirer les vis de la serrure, mécanicien enlève le châssis), dans les mêmes termes nationaux soumis sans confusion - il fait exactement ce qu'il entend faire; subjectivement enlève les vis de la serrure. Le phénomène de la confiance dans l'exécution d'une procédure lorsque l'autre est appelée « » phénomène ne fait pas la distinction entre « dont l'apparition était les erreurs de cause.

En utilisant le concept de psevdodeystvie, l'incident peut être expliqué comme suit. Mécanicien a reçu une commande pour supprimer la vitesse et de retirer les vis de la serrure et de les exécuter, en regardant le processus d'atterrissage. Mais si vous cochez la première commande ne peut pas interrompre l'observation visuelle de l'atterrissage - le bruit des moteurs, puis vérifier l'exécution de la deuxième commande, vous ne pouvez instrument visuellement. Mais comme le canal visuel était occupé, et la procédure elle-même est trivial, mécanicien pour signaler la position des vis ne sont pas traitées, plus que l'achèvement du temps d'observation de routine de l'atterrissage et la procédure est retirée de la vis d'arrêt coïncidait: les vis ont été retirées au moment où l'avion il a été bien résumée par B1I1I. Le manque de résultat de contrôle de la procédure signifie, ainsi que dans l'incident 2, le manque d'expérience ™ a cette procédure.

Exécution des procédures pour retirer les vis de la serrure alors qu'une autre procédure - expérience subjectivement significative et active - signifie que la procédure de retrait des vis a l'état de l'opération et n'a pas été représentée par une expérience indépendante des intentions et atteint. Dans cette manière, retirer la procédure vis a été introduite dans les activités de leur mécanicien automobile seulement une partie, alors que l'observation a été une expérience de développement, mais en fait n'a pas ses pièces de moteur. Lorsque des expériences d'appariement une procédure sans avoir le composant de moteur et des pièces de moteur à une autre procédure,

ne sont pas accompagnés par l'expérience de sa mise en œuvre, psevdodeystvie formé. Le pseudo-action résultant renvoie à la procédure d'enlever les vis, car elle doit être effectuée par le commandant de l'équipe, de sorte que le mécanicien et rapport sur son application.

L'état de fonctionnement de la procédure signifie que la relation entre sa mise en œuvre et l'expérience de sa mise en œuvre facilitée. L'affaiblissement de la connexion crée des opportunités pour le sujet ne remarque pas la substitution d'une autre procédure. Il est dans ce cas est arrivé: mécanicien n'a pas réalisé que l'interrupteur mobilisé « » châssis au lieu des interrupteurs à bascule Hélices. La participation de contrôle sur l'autre dans ce cas peut être due à plusieurs facteurs, d'abord, très peu de façons différentes d'implication de ces éléments, les deux éléments sont dans le même plan de déplacement de la main droite, et sont utilisés des mouvements très similaires des doigts. En second lieu, à la hausse après le transfert de la manette des gaz, bien que dans un autre, mais aussi la position extrême, il utilise l'interrupteur mécanique « » châssis ". En troisième lieu, après la première partie de la procédure (ensemble des gaz) main apparaît à côté du bouton « » châssis ". Ainsi, nous pouvons affirmer avec confiance la présence des similarités des procédures de contrôle d'engagement, leur permettant d'identifier dans la conscience. De toute évidence, l'un des facteurs similaires, ainsi que leur composition, peut déclencher cette erreur.

Quant à ignorer les informations d'avertissement, les raisons sont les mêmes que dans les deux premiers incidents.

 

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